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子痫前期终止妊娠与转运
文章来源:互联网   发布时间:2017-10-05
摘要:由于子痫前期严重危急母婴安全,临床上既要保全母亲生命,又要顾及胎儿健康,两者权衡,还是以母亲为主,因此,在产科处理中,我们应当按照原则办理

  妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病,多在妊娠20周以后发生,以高血压、蛋白尿为特征,严重者出现抽搐及昏迷,甚至危及母婴生命。在发达国家,产时子痫的发病率为1/2000;在发展中国家,子痫的发病率为1/100~1700[1]。终止妊娠的时机、处理医院的水平和能力关系到产妇的预后和新生儿的平安,因而,备受产科医生的关注。

  一、子痫前期终止妊娠的时机

  (一)聚焦子痫前期的分型

  由于子痫前期严重危急母婴安全,临床上既要保全母亲生命,又要顾及胎儿健康,两者权衡,还是以母亲为主,因此,在产科处理中,我们应当按照原则办理。

  由于子痫前期的病因不明确[2],治疗仅属姑息,病程越长对母婴越不利。

  妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)[3]的治疗原则及目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎的围产期发病率和死亡率,改善母婴预后。治疗的基本原则是休息、镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。应根据病情轻重分类,进行个体化治疗。临床实践中,在产科的处理上轻度子痫前期或治疗有效者均不应超过40孕周分娩,绝不能让子痫前期者到过期妊娠时才结束分娩,以避免带来不良的母婴结局。

  妊娠20周以后出现的妊娠期高血压疾病的疾病定义已经明确。20世纪80年代世界范围内,已经开始关注到中期妊娠的重度子痫前期对母婴威胁,目前已经成为全球产科领域重视的话题之一,多数学者赞同将发病于32孕周前或发病于34周前的称为早发型重度子痫前期(earlyonsetseverepreeclampsia),在此之后的称为晚发型重度子痫前期[4],把34周作为早发与晚发的界定线。临近足月的子痫前期相对好决断,早发型子痫前期的处理较为棘手,但也可见子痫前期的发生与孕周无关者。

  (二)子痫前期的监测和评估

  1监测:

  根据妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)所述[3],子痫前期病情复杂、变化快,分娩和产后的生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此,对产前、产时和产后的病情进行全面的评估和密切的监测十分重要。

  评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况,早防早治,及时合理的干预可避免发生不良结局。需要监测的项目很多,但应当注意到基本情况的监测。

  母婴的特殊监测:(1)自觉症状;包括眼花、头痛、胸闷、上腹部疼痛等;(2)辅助检查:血压、尿量、尿常规、体重、胎心、胎动、胎心监护;(3)孕妇特殊检查:瞳孔与眼底检查,凝血功能、心肝肾功能等检查;(4)胎儿特殊检查:包括胎儿发育情况、超声监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。

  2评估:

  在选择子痫前期终止妊娠的时机时评估十分重要,晚发型子痫前期母婴结局相对乐观。早发型子痫前期在孕26周前,母亲病情重,胎儿存活率低,应当及时终止妊娠。及时终止妊娠是对母亲最适宜的治疗手段,但却带来“治疗性早产”及新生儿的高病死率。文献报道,24孕周前及28孕周前分娩者围产儿死亡率分别为100%和62%,而28孕周及30孕周前分娩者围产儿死亡率分别为33%和20.5%,34孕周前分娩者围产儿死亡率为14.1%。小孕周的早产儿死亡率是正常足月产儿的75倍,如果没有强大的新生儿重症监护病房和高昂的费用支持,极低和超低体重儿的生存更有难度。终止妊娠时孕龄小,是直接导致早发型重度子痫前期患者较高的新生儿病死率的重要原因[5]。

  也有报道显示,孕周<24周,孕妇有严重且难以控制的高血压、心衰、急性肺水肿、子痫、肾小球滤过率异常、少尿、脑出血、HELLP综合征、肝脏及凝血功能异常、胎盘血肿等严重并发症时,应立即终止妊娠[6]。蛋白尿是妊娠期高血压疾病的诊断指标,但目前缺乏尿蛋白定量究竟达到多少可以作为终止妊娠指征的证据[7]。

  (三)终止妊娠的时机

  1期待治疗延长孕周:

  重度子痫前期围产儿死亡与母亲病情相关,与孕周长短也密切相关。因此,尽量延长孕周对新生儿的预后十分重要。Tuuli等[8]总结了360例34周以前早发型重度子痫前期期待治疗的效果,此组孕妇平均延长妊娠期11d,结果显示34周之后的重度子痫前期患者期待治疗利大于弊。围产期死亡率为2.4%,新生儿生存率达94%,孕周延长至34周以上者能大大提高新生儿生存率。

  对于未足月的小孕周者主张期待治疗[9],孕龄越长,新生儿生存的希望越高,但病程越长,孕产妇并发症越多,应当权衡利弊。妊娠34周后如果疾病发展,则选择终止妊娠[10]。

  选择期待治疗的医院亦十分重要,文献报道,34周以前重度子痫前期患者,期待治疗平均延长孕周11d,但其中25%发生严重合并症,如胎盘早剥、肺水肿及子痫[11]。可见选择期待疗法,有极高的风险,必须在有母胎监护条件的三级医院中进行。同时应当注意的是应在保证母亲安全前提下尽量延长孕周。

  2适时终止妊娠:

  (1)重度子痫前期患者经过积极治疗24~48h仍无明显好转或病情急剧变化,出现血压持续升高,多器官功能衰竭,上腹剧痛,眼底出血,视网膜剥脱,HELLP综合征,子痫后昏迷等,应当及时终止妊娠;(2)发生子痫时,在子痫控制后2h可考虑终止妊娠;(3)妊娠已经超过34周,可以终止妊娠;(4)孕龄不足34周,但胎盘功能减退(羊水量减少,HPL、E3值下降),胎儿已成熟(羊水泡沫试验阳性),胎儿电子监护异常,脐血流S/D比值增高,可以考虑终止妊娠;(5)孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿尚未成熟者,可用地塞米松,促胎肺成熟后终止妊娠。

  根据美国妇产科医师协会(AmericanCongressofObstetriciansandGynecologists,ACOG)2002年的公告以及2004年出版的妇产科学指南[12]列举的12条异常情况,出现其中之一的即可诊断为重度子痫前期,应当作为在终止妊娠时的参考。

  (四)终止妊娠的方式

  重度子痫前期终止妊娠的方式,应当遵循个体化治疗原则,对妊娠32~35周,宫颈成熟(Bishop评分≥7分),无胎儿窘迫或异常胎位的患者,应行引产。妊娠<32周,宫颈不成熟(Bishop评分<6分),病情紧急,选择剖宫产。分娩前应用促胎儿肺成熟药物。

  1阴道分娩:

  具备阴道分娩条件者,先行人工破膜术,见羊水清亮者,可给予缩宫素静脉滴注引产。第一产程中,使产妇保持安静和充分休息,注意水电解质平衡,注意能量的补充。母亲全程给予生命体征的监护,密切观察产程进展;实施无痛分娩技术,有利于降压镇痛;应尽快结束第二产程,可行会阴阻滞麻醉,会阴后侧切开术,实施阴道助产,胎头吸引或低位产钳助产以缩短第二产程。第三产程注意预防产后出血,产后继续使用解痉降压药物。

  产程中应加强母婴状况和血压监测,一旦出现头昏,眼花,恶心,呕吐,腹痛伴子宫底升高,子痫等症状,应果断决定剖宫产结束分娩。

  2剖宫产:

  对于重度子痫前期患者,应适当放宽剖宫产的指征。宫颈条件不成熟,不能在短时间内经阴道分娩,有多器官功能衰竭的迹象,引产失败,胎盘功能明显减退或已有胎儿窘迫征象,出现上述情况者应考虑剖宫产终止妊娠。

  二、子痫前期患者的转运

  重度子痫前期转运(转诊)是根据患者病情需要进行的上下级医院间、专科医院与综合医院的转院诊治过程,也包括院内科室间转运[13]。国外危重症患者包括重度子痫前期等,一般是从社区医院转诊到区域医疗中心或专科治疗中心,我国则由基层医院转诊到三级综合医院。目前我国尚无重度子痫前期转诊统一标准。

  重度子痫前期的治疗是否恰当,是降低孕产妇死亡的关键,应当给予足够的重视,选择有救治条件的医院分娩,为产科专家的共识。

  孕期的保健十分重要,出现血压增高、低蛋白血症、贫血等营养状况异常应当及时寻找原因,积极治疗。慢性高血压并发子痫前期的孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险升高。妊娠期高血压疾病患者,孕期和产褥期发生脑血管疾病发生的危险性更大[14],常常表现为脑出血和脑梗死。妊娠期高血压治疗与控制不及时、不满意,极易导致脑出血,及时转诊,有利于母婴的救治。

  此外,当患者出现血压持续升高,降压不满意,出现难于忍受的头痛、上腹痛、视物不清、肺水肿、胎盘功能明显降低、急性肾功能衰竭、肌酐升高、HELLP综合征的表现,肝功异常、血小板减少、弥散性血管内凝血、脏器功能损害、子痫、疑有胎盘早剥时,胎儿有证据提示宫内慢性缺氧(胎心监护显示延长或变异减速、短变异<3次/min、脐动脉舒张期血流缺失或反向、胎儿生物物理评分≤5分、2次Manning评分≤4分)、估计胎儿体重<第5百分位数、胎儿生长受限经治疗2周后无改善、严重的胎儿生长受限伴或不伴羊水过少,出现母婴的异常情况时,应当果断决定转院[15]。

  (一)建立转诊制度

  建立完善的产前检查、转诊、入院管理等方面的制度十分必要。相关研究认为,孕妇年龄、体重指数、家族史、不良情绪和营养状况均为子痫前期发生的危险因素,应当关注[16]。

  转运重度子痫前期的母亲比转运新生儿更加安全,尤其在交通不便的地区,会导致早产儿的夭折。在英国,社区的孕产妇保健做的非常到位,制定有子痫前期社区指南(preeclampsiacommunityguideline,PRECOG)规范了对风险人群加强产前保健,不断进行评估[17]。国内除了发达地区有规范的保健和很好的转诊机制外,很多区域没有很好的规范,较多患者是在出现临床症状,或因其他并发症出现时才到医院就诊,甚至出现严重并发症时才转诊到上一级医院,个别患者在转诊途中死亡,给子痫前期的救治带来了极大的困难[18],也增加了母婴的危险。

  转运的过程也应重视,除了做好病情介绍,派有经验的医务人员专人护送,还应带上必要的救治器材,预先联系,保证“无缝连接”。

  随着妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)的公布[3],会对规范子痫前期的救治产生影响,当然许多困惑还有待进一步研究和规范。

  (二)转诊网络

  要保证重度子痫前期的救治成功,健全转诊网络十分必要。在重度子痫前期的转诊三级网络中,疾病的识别和评估是必须的,区域内应当有完整的体系,主管单位和业务部门有义不容辞的责任,提倡发挥专家作用,建立重度子痫前期孕产妇的报告、调查制度,有指导专家帮助评估风险,做到防控在前。建立区域间的重度子痫前期孕产妇会诊与转诊制度,根据病情由专家确定重度子痫前期孕产妇的转诊;在积极抢救的同时,事先与上级医疗机构联系后及时转诊,要保证运转过程的安全,最好有两名医务人员护送。应当建立重度子痫前期孕产妇抢救“绿色通道”,成立抢救小组,制定抢救工作预案,提供及时有效地抢救。

  抢救和转运是一个方面,重要的是有效地筛查出重危和可能出现风险的孕妇,做到三早[19]:早建册、早筛查、早干预;三要:要到二级甲等以上医院分娩、要进行保健指导、重度子痫前期孕妇要提前住院;三及时:及时入院、及时终止妊娠、及时转诊。如能做到这些,将对提高子痫前期检出率,降低死亡率起到一定的作用。

  综上所述,重度子痫前期的救治是产科领域的重要课题,关系到孕产妇和围产儿的安全。加强对孕产妇的宣教,健全产前保健制度、及时筛查出妊娠期高血压疾病的患者,遏制疾病发展,以及重症患者的及时转诊,是救治成功的保证。对于高危孕妇,在医务人员的积极指导和监控下,力求安全。同时,也要加强对基层医院医生的培训,及早识别疾病,不断提高诊断与救治水平,降低孕产妇死亡,提高产科质量。

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