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卵巢交界性肿瘤术后化疗价值评估
文章来源:互联网   发布时间:2017-10-05
摘要:BOT病理组织学及生物学行为特征与卵巢癌的差异决定了其临床特点及对化疗不太敏感的特性。BOT的常见病理类型包括卵巢交界性浆液性肿瘤(serousBOT,S-BOT)及卵巢交界性黏液性肿瘤

  近年来有关BOT,在病理学上提出了新的亚型以及微浸润和浸润性种植等概念,本文将在此基础上对BOT组织学特征及生物学行为本质进行探讨,以期阐明术后化疗在BOT治疗中的价值。

  1卵巢交界性肿瘤生物学与临床特点概述

  BOT病理组织学及生物学行为特征与卵巢癌的差异决定了其临床特点及对化疗不太敏感的特性。BOT的常见病理类型包括卵巢交界性浆液性肿瘤(serousBOT,S-BOT)及卵巢交界性黏液性肿瘤(mucinousBOT,M-BOT),其他少见病理类型包括卵巢交界性透明细胞、子宫内膜样、移行细胞、混合性肿瘤。

  1.1S-BOT包括典型的S-BOT和微乳头S-BOT两种病理亚型。有微乳头结构的S-BOT通常合并浸润性种植而且有更多的卵巢外病变发生率,比典型的S-BOT临床预后差。研究发现虽然有微乳头结构的S-BOT与腹膜浸润性种植及淋巴结受累密切相关,但微乳头结构与无病生存期无关,腹膜的种植才是其复发的独立影响因素[1]。微乳头状结构可能代表S-BOT发生腹膜浸润性种植的另一风险因素,因此对于这部分患者需要进行彻底的分期手术。20%~40%的S-BOT有卵巢外的种植病变,大多数位于大网膜或盆腹膜表面。腹膜种植分为浸润性种植和非浸润性种植。浸润性种植组织学表现类似低级别浆液性腺癌,显示了更差的临床预后,5年生存率仅为66%。

  1.2M-BOT分为肠型(约占85%)及宫颈内膜型(苗勒管型,约占15%)。肠型M-BOT大多数为早期(I期)患者,生物学行为良性,诊断时需排除胃肠道等来源。宫颈内膜型M-BOT可同时合并浆液性上皮(<10%)、内膜样上皮或鳞状上皮等,其组织学特征类似于S-BOT,可有腹膜种植及淋巴结累及,但仍以早期患者居多,即便晚期患者预后也很好。肠型M-BOT即使是在同一肿瘤中,细胞核异型性的程度及核分裂象多少也有较大差异性。一个巨大的黏液性肿瘤(特别是肠型黏液性肿瘤)具有高度异质性,可包含良性、交界性、上皮内癌、微浸润和浸润性癌,大多数M-BOT复发患者可能在初次肿瘤切除时就存在病理诊断对癌的漏诊。超过80%的浸润性黏液性癌包含肠型M-BOT和上皮内癌的癌前病变成分。

  1.3间质微浸润目前多倾向于采用任何单一浸润灶的直径≤5mm,面积≤10mm2作为诊断微浸润的标准。大量的研究表明,交界性肿瘤伴上皮内癌或伴微浸润的预后与不伴这些病变的交界性肿瘤类似,在治疗上可与交界性肿瘤处理相同,但值得注意的是,以前的病理报告常将伴上皮内癌或伴微浸润的交界性肿瘤笼统地报告为交界性肿瘤伴恶变或癌变,这可能会误导临床医师按卵巢癌治疗,建议病理报告应将这类病例分别报告为“交界性肿瘤伴上皮内癌”或“交界性肿瘤伴微浸润”,以区别真正恶性的浸润癌。

  2预后因素

  肿瘤为进展期、微浸润、腹膜种植、接受肿瘤剥除术、肿瘤包膜破裂及双侧卵巢受累与BOT的预后有关。一项大的包括950例BOT患者的前瞻性临床研究发现,不完整的分期手术,肿瘤病灶残留和保留生育功能的手术与短的无进展生存率相关。肉眼残留病灶显著影响生存率,残留病灶>2cm与无残留病灶的5年生存率相比分别为56%、75%。伴有浸润性种植的S-BOT患者相对于非浸润性种植者更快复发,其平均复发时间分别为24个月vs.7年。微浸润或微乳头可能与差的临床预后相关。淋巴结是否受累并不影响预后。临床分期明显影响预后,最初诊断为FIGOI期的患者复发率仅为5%,卵巢外有病灶的患者复发率上升为25%。手术过程(RR=3.752,P=0.007)、囊肿破裂(RR=1.985,P=0.006)、FIGO分期(RR=3.746,P=0.001)、微浸润(RR=1.153,P=0.009)和腹膜种植(RR=2.742,P=0.010)与无瘤生存相关。浸润性种植是除了FIGO分期以外最重要的风险因素。

  3术后辅助化疗的价值评估

  3.1早期BOT的化疗价值评估临床中,绝大多数BOT是I期,并且多是低危复发患者。美国妇科肿瘤学组(GOG)对55例I期卵巢交界性肿瘤患者进行了前瞻性随机临床研究,分为观察(不做任何治疗)、盆腔放疗和米法兰化疗3个组,结果仅1例死于病变进展,认为单独手术治疗BOT患者已足够,辅助治疗没有作用。Chambers等回顾分析了73例I期BOT患者辅助治疗的作用,其中56例未接受辅助治疗,15例接受口服米法兰化疗,2例接受放疗,结果5年生存率未治疗组为85%,而辅助治疗组仅为80%,因此,认为术后的辅助治疗没有显示任何治疗益处。1983年至1992年Barnhill等对146例I期浆液性BOT患者,术后不用或采用米法兰化疗并评价其作用,平均随访42.4个月(1.6~108个月),无一例复发,从而认为,I期患者不需要任何术后辅助化疗,辅助化疗将导致急性或慢性副反应,然后有可能导致已经治愈的患者死于这些副反应。因为单独手术治疗的生存率已经接近100%,因此,目前多主张早期BOT患者采用单独手术治疗即可,术后不必辅助化疗。

  3.2晚期BOT化疗价值评估晚期BOT患者术后是否应化疗一直有争议,总的说来,持否定态度者居多。20年前美国NIH关于卵巢癌的会议就认为,晚期BOT的术后化疗没有作用。有关晚期BOT术后化疗的前瞻性随机临床研究的报道几乎没有,大多数仍是回顾性研究,比较有影响力的主要有:GOG对32例Ⅲ期经过满意肿瘤细胞减灭术的BOT患者,术后采用顺铂 环磷酰胺(PC)或顺铂 环磷酰胺 阿霉素(PAC)方案化疗,经过大于32个月的平均随访期,结果31例无瘤生存,1例因化疗所至严重骨髓抑制,最终死于脓毒血症。GOG得出的总结性结论是,治疗的效果可能来自手术,而化疗在BOT术后治疗的作用是不清楚的。在耶鲁大学、M.D.安德森等4家著名肿瘤中心的回顾性指导性的报告中,对712例BOT进行了研究,仍无法得出术后化疗对患者生存有何益处的结论。Kurman和Trimble等对953例浆液性BOT进行荟萃分析,发现患者最终死于化疗各种并发症的例数(12例)多于死于病变进展的例数(8例),因此,建议可以采用口服副反应很轻的米法兰来进行术后化疗,从而避免铂类联合化疗方案可能所致的严重副反应。MemorialSloan-Kettering肿瘤中心通过二次手术虽然证明,化疗对晚期BOT的术后辅助治疗有一定的作用,但是,也认为化疗未能最终提高患者的生存期。支持术后化疗有效的报道很少,Fort对19例BOT患者术后采用单一烷化剂、或顺铂联合化疗,其中12例在第二次剖腹探查术中,发现残留病灶全部消失且无一例复发,从而认为化疗对BOT的残留病变是有效的。GOG对此进行过尝试研究,但实施起来却十分困难,研究内容包括观察和治疗两个目的。为了避免联合化疗可能带来的严重副反应,治疗组采用口服米法兰治疗,为期6个疗程,如果病变进展,则改用顺铂化疗。然而,很少有患者出现病变进展,该研究历时9年也未能得出化疗有效的结论,最终被迫终止。因此,令人遗憾的是,到目前为止,仍然没有前瞻性随机临床研究来评价化疗对晚期有残留病灶患者无瘤生存的作用。

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