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如何建立和规范我国产后出血处理的培训体制
文章来源:互联网   发布时间:2017-10-05
摘要:产后出血是导致我国产妇死亡的首位原因,早期诊断和及时救治是提高抢救成功率、降低孕产妇死亡率的关键。

  产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)一直以来都是孕产妇死亡的最主要原因,全世界每7min就有1名产妇因PPH死亡。在我国,PPH发生率约占分娩总数2%~3%,因PPH死亡的产妇占孕产妇总死亡率的25%,居我国孕产妇死亡首位[1];而在发达国家,PPH早已不是孕产妇死亡的最主要原因。由此可见,我国的孕产妇死亡率尤其是PPH导致的产妇死亡仍有进一步下降的空间;而事实也证明,在我国由PPH所致的孕产妇死亡中,至少有一半是可避免或创造条件可避免的。因此,建立一套长效、规范、多学科联合的产后出血防治培训体系对提高产科医师对PPH处理水平,降低PPH产妇死亡率具有重大意义。

  1、建立和规范我国PPH处理的培训体制

  《产后出血预防与处理指南(草案)》[2]的出台和逐渐推广是我国PPH防治向着规范化和标准化迈进的重要标志。近年来,随着产科医师对产后出血疾病的重视及循证医学的逐渐发展,构建完整、规范的培训体制并及时向基层单位推广已成为迫切需要解决的问题。

  1.1产前培训预防产后出血至关重要

  循证医学证据表明,积极控制产前高危因素能有效地降低产后出血的风险[3]。产前高危因素主要包括:体重指数大于30、前次产后出血史、胎盘早剥、前置胎盘、多胎、巨大儿、子宫手术史、产前抗凝治疗及孕期未接受正规产检者[3]。我们在加强临床医师对产后出血高危因素认识的同时应向孕产妇普及孕期正规产检的重要性。另外,对第三产程积极处理亦可预防产后出血的发生[4],其主要包括预防性应用宫缩剂,早期钳夹及切断脐带,适度牵拉脐带协助胎盘娩出。临床中,应加强产科医师和助产士(特别是基层医院)对诱发产后出血的产时因素的深入认识,使其具有正确处理产程和及时处理产程延长、胎盘滞留等诱发产后出血的因素的能力,进而起到预防产后出血的作用。

  1.2客观评估产后出血量是治疗的基础

  产后尤其是产后2h应密切关注产妇失血量,若存在持续的出血,应及时的寻找原因,并反复估算出血量。产后出血量的准确评估是产后出血治疗的基础。WHO产后出血指南显示,临床估计和测量产后出血量常导致出血量被低估30%~50%[5],且失血量越多,估计越不准确。目前,有报道采用“一次性产后出血收集测量袋”[6]或“一次性计血量产妇纸”[7]等来测量出血量,比较简便准确,有待进一步的普及。同时,加强对评估出血量间接指标的检测,如患者的生命体征、休克指数(心率/收缩压)、血红蛋白测值等[8],对进一步评估产后出血情况有重要意义。

  1.3建立PPH的治疗、抢救培训中心及体制

  1.3.1建立PPH实际操作模拟培训中心

  由区域性的行业领头医院首先建立PPH培训中心,其由中心管理人员和抢救小组组成(小组数目=产科病房数目,尽量保证每个病房1组);每个小组由1名主任医师或副主任医师管理并对组员进行分工,组员包括1名资深主治医师、2名住院医师和1名助产士。培训中心管理人员需将WHO最新版PPH管理指南翻译整理,组织中心所有抢救小组人员进行统一学习并考核,考核以小组为单位进行PPH病例实际操作;根据国内外新近理论研究成果,及时更新PPH的理论及实践规范;同时,负责将所在医院PPH抢救病例进行整理,组织中心成员每季度对所有病例进行回顾分析。

  培训中心每年定期进行培训,对区域内其他医院助产士及产科医师进行定期培训和考核,培训分为理论培训和技能培训两部分。中心需将规范的产后出血的相关处理流程分发至每个医院,并根据医院实际情况协助其优化PPH的理论规范及操作指南。

  1.3.2加强PPH治疗、抢救的理论及技能培训

  1.3.2.1药物预防产后出血的理论培训

  产后出血的主要原因是子宫收缩乏力,子宫缩乏力的成功处理依靠产科医生熟悉药物的药理作用、使用剂量、给药途径和禁忌证。促进子宫收缩最常用的药物为缩宫素,WHO产后出血指南推荐[5]:缩宫素应作为治疗产后出血的一线药物,起始剂量为1L液体加入20U缩宫素稀释后60滴/min静脉滴入,若需后续治疗可以相同剂量40滴/min静脉滴入,缩宫素总量不超过60U,禁止一次性静脉给予缩宫素;若用了缩宫素,则不再需要使用米索前列醇治疗宫缩乏力性产后出血;若缩宫素治疗无效,可使用前列素制剂治疗宫缩乏力性产后出血。一旦诊断为产后出血,应立即开始经腹子宫按摩,经阴道分娩者有时也可行双手按压子宫;宫腔填塞不应作为经阴道分娩后的宫缩乏力性产后出血的治疗措施。另外,比较常用的药物还有麦角新碱,其可以引起持续并有力的收缩,若与缩宫素共同使用可以起到互补作用。

  1.3.2.2手术治疗产后出血的理论培训

  外科保守治疗:主要包括子宫压迫缝合(B-Lynch缝合)和血管结扎治疗(子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、盆腔血管结扎止血)。但目前两种方法的治疗效果和远期疗效尚需进一步研究。

  介入栓塞治疗:栓塞目的是阻止子宫或产道的活动性出血并预防再出血。Vedantham等[9]报道49例阴道分娩产后出血经栓塞治疗的成功率为100%,若栓塞成功患者则不需要进一步手术治疗。目前,介入治疗可作为保守治疗失败患者优先选择的治疗方案。当然,这就需要医院配有优秀的介入科医生,有娴熟的技能,并且要建立快速有效的转运方案,使患者能够以最短的时间从分娩室转入介入手术室,从而能够及时的栓塞血管达到治疗效果。

  子宫切除术:当上述方法无法纠正产后出血时,子宫切除术便成为可选择的最终手段。但应注意的是当行子宫切除术时,患者已大量出血,多处于休克状态,手术操作困难,解剖结构不清。这时,产科医生可能无力完成手术,需要妇科医生的支持,产科医生与妇科医生的配合的必不可少的。

  1.3.2.3休克的抢救治疗

  需要加强培训一线医生与助产士抢救低血容量休克患者的能力,熟练掌握静脉通道的建立、血容量恢复的基本药物使用及心肺复苏术的具体实施。

  1.3.2.4产后出血的技能培训

  基于PPH理论规范,针对引起PPH的常见病因,如宫缩乏力、DIC等急重症,模拟PPH的诊疗、抢救现场。团队急救应模拟真实的工作环境,模仿真实的现场时间安排和抢救流程,使训练尽可能真实,使抢救组能熟知PPH抢救流程,并配以现场讲解及经验分享,将PPH治疗流程向基层医院推广。同时可协助基层医院产科、新生儿科、麻醉科等医护人员模拟PPH的诊疗、抢救现场,使每一名医务人员更加明确自己在PPH病例的诊疗、抢救中的角色,进而提高PPH病例的抢救成功率。

  1.3.3PPH的诊疗及抢救需要切实的多学科合作

  英国皇家妇产科学会(RCOG)2011年修订的产后出血预防和治疗指南提出临床处理产后出血“四管齐下”的救治原则,即联络人员、复苏治疗、监测评估和控制出血同时进行[10],其强调了PPH的诊疗需要团队合作[11],应建立由产科、麻醉科、介入科、妇科、血库、ICU等多学科组成的诊疗、抢救小组。各协作科室间设置抢救绿色通道,麻醉科协助进行心肺复苏、深静脉置管和有创动脉监测等,确保生命体征平稳;血库优先供给抢救病人所需红细胞、血小板、凝血因子的需求;必要时需介入科协助行子宫动脉栓塞术或妇科医师配合行子宫切除术。值得注意的是,在整个急救过程中,需由资深产科医师进行协调和统筹,使得抢救可以顺利有序进行,成功挽救患者生命。

  2、PPH诊疗培训体制在我国存在的问题

  2.1如何降低贫困地区PPH孕产妇死亡率

  针对性地进一步加大贫困地区的产前、产时规范处理,致力于提高这些地区的住院分娩率和产科医师处理PPH的临床水平。在发生产后出血而所在医院又可能无法处理的情况下,及时转诊或院际会诊是有效降低产后出血死亡率的方式。为保证及时有效的转诊,仍需要基层产科医师对产后出血有较好的识别能力,掌握好患者转诊的指征,同时需要基层医院具备较好的转运条件。如果患者无法耐受转运,可尽快联系就近的上级医院医生进行远程会诊。

  2.2如何进一步推广PPH的培训体制

  应逐渐在各级基层医院建立PPH培训中心,在PPH防治指南和处理流程的基础上结合自身条件制定规范化的PPH

  处理流程和转诊流程,做到抢救及时和转诊及时,将PPH导致的危害降到最低。

  总之,规范我国PPH处理的培训体制有助于提升我国PPH的整体诊疗及抢救水平,降低医疗资源浪费,切实提高PPH的有效诊治率,最终降低我国孕产妇死亡率。

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